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  研修会選択*

本研修会はZoomでのオンライン開催(ライブ配信)となります。

参加される方は会場(リンクステーションホール青森)またはご自身のPC等でご視聴ください。

ご希望の参加形式を忘れずにご入力ください。

申込日

2024 年 04 月 25 日 (木)

  氏 名*

 (入力例:山田 太郎)

  ふりがな*

 (入力例:やまだ たろう)

  生年月日*

  性 別*

 

参加形式


メールアドレス
(携帯メール可)

  職 種*

(職種名:

  希望郵送先*

  勤務先の有無*


郵便番号*
(半角数字・ハイフン込)

 (入力例:030-9999)

住 所*

建物名

電話番号*
または
携帯番号*
(半角数字・ハイフン込)
(どちらか一方で可)

 (入力例:017-999-9999)

 (入力例:090-9999-9999)

FAX番号
(半角数字・ハイフン込)
(未入力可)

 (入力例:017-888-8888)



施 設 名*

部 所 名*

郵便番号*
(半角数字・ハイフン込)

 (入力例:030-9999)

住 所*

電話番号*
(半角数字・ハイフン込)

 (入力例:017-999-9999)

FAX番号
(半角数字・ハイフン込)
(未入力可)

 (入力例:017-888-8888)

所持資格
(無しの場合は未入力)

青森糖尿病療養指導士 認定番号:第

※非会員の場合は“9999”を入力して下さい。

 

日本糖尿病療養指導士 認定番号:第

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